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Motocicletas

Estimado de Seguro para Motocicletas / ATVs

Información de Contacto

1. Nombre:(requerido)
2. Apellido:(requerido)
3. Sexo: Masculino Femenino (requerido)
4. Email:(válido email requerido)
5. Fecha de Nacimiento:(requerido)
6. Estado Civil: Soltero Casado Otro (requerido)
7. No. Telefónico:(requerido)
8. Direccion de Residencia:
9. Tipo de Residencia Primaria: Casa/Condo Propio Casa Movil Propia <10 años de fabric. Rentado Vive con sus padres Otro
10. Si otra:
11. Estado de su Licencia de Conducir:

Historial como Conductor (35 meses anteriores)

1. Cantidad/Tipo de Tickets (todos los vehiculos)
2. Cantidad/Tipo de Accidentes de Auto/Motocicleta de AF/ANF:

Información de Motocicleta / ATV

1. Año de Fabricación:
2. Marca del Fabricante:
3. Modelo:
4. Cantidad de CC:
5. ¿Es su Moto un Triciclo? No Si
6. Valor Total del vehiculo (incluyendo todo aditamento):
7. ¿Precaución Especial? (Turbo u Oxido Nitroso, marco modificado, etc):
8. Uso del Vehículo: < 30 Dias 30-60 Dias > 150 Dias

Determinando Construcción Especial:

1. Código Postal (Garaje):(requerido)
2. Uso del Vehiculo: Placer Negocios Fuera de Carretera (requerido)
3. Otras Pólizas (5% Descuento): Automovil Bote Motocicleta RV Motonieve (requerido)
4. Nombre de Operadores Regulares:
5. Nombre de Operadores que residen con Ud:

Información de Cobertura

1. Responsablidad/Limites x Pasajero: $30,000-$60,000 $50,000-$100,000 $100,000-$300,000 $250,000-$500,000 (requerido)
2. UM/UIM:(requerido)
3. UMPD:(requerido)
4. Pago por Gastos Medicos: Sin cobertura $1000 x persona $2500 x persona $5000 x persona $10,000 x persona (requerido)
5. Deducibles por Colisión/Todo Riesgo: Sin Cobertura $100 $250 $500 $1,000 (requerido)
6. Asistencia en Carretera: No Si (requerido)
7. Cobertura deseada por Piezas o Equipamiento Adicionado:
8. Pintura:(requerido)
9. Cromado:(requerido)
10. Ruedas:(requerido)
11. Alforjas o Cristal Parabrisas:(requerido)
12. Otro:(requerido)
13. Información Adicional:

 

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